ある症状が出現したら、それに対応する薬剤が処方されることが多いと思いますが、その症状が服用薬による副作用なのか吟味せずに処方すると、あっという間に多剤併用となりえます。
その一例が薬剤師国家試験に出題されていました。
服用薬が数ヶ月で1つから4つに増える
第102回 薬剤師国家試験 問332より引用
73歳女性。再発非小細胞肺がんのため、ゲフィチニブ錠250 mgを1日1回服用していたが、軽度の肝機能低下（AST 90 U/L、ALT 63 U/L、ALP 255 U/L）が現れたため処方1が処方された。3週間後、血清カリウム値が3.2 mEq/Lとなったため処方2が追加された。1ヶ月経っても血清カリウム値が3.1 mEq/Lのままであるうえ、血圧が163/91 mmHgとなったため、処方3が追加された。現在では、処方1〜3すべてを服用している。
（処方1）
グリチルリチン酸−アンモニウム・グリシン・DL−メチオニン配合錠 1回2錠（1日6錠）1日3回 朝昼夕食後（処方2）
塩化カリウム徐放錠600 mg 1回2錠（1日4錠）1日2回 朝夕食後（処方3）
オルメサルタンメドキソミル錠20 mg 1回1錠（1日1錠）1日1回 朝食後女性が、だるくてむくみがあるといって、かかりつけ薬局を訪れた。薬剤師は、処方医に対して以下のような提案をした。提案として最も優先順位が高いのはどれか。１つ選べ。
１ グリチルリチン酸−アンモニウム・グリシン・DL−メチオニン配合錠の服用中止を提案する。
２ 塩化カリウム徐放錠の服用中止を提案する。
３ オルメサルタン メドキソミル錠の服用中止を提案する。
４ スピロノラクトンの追加を提案する。
５ フロセミドの追加を提案する。
時系列をまとめてみました。
①ゲフィチニブによる肝機能障害→グリチルリチン酸配合錠
②３週間後の低カリウム血症→塩化カリウム追加
③低カリウム血症の持続＋血圧上昇→オルメサルタン追加
これこそがまさに『処方カスケード』です。
処方カスケードとは、服用薬による副作用が出て、それを改善するために別の薬を追加してしまい、さらに別の副作用が新たに出て…といった連鎖をいいます。
この症例では、グリチルリチン酸服用後３週間で低カリウム血症、さらに１ヶ月後に高血圧、むくみが出現していることから偽アルドステロン症が疑われます。
他には、血漿レニン活性とアルドステロン濃度が低下しているという特徴もあります。
今回の場合は、１のグリチルリチン酸配合錠の中止が正解なのですが、もし偽アルドステロン症に気づかなければどうなっていたのでしょうか？
むくみもあるのでもしかしたらスピロノラクトンやフロセミドが追加になっていたかもしれませんよね。そうなれば合計５剤となり、もうポリファーマシーです。
上のオレンジの枠で囲った文章を見ると、１つ１つの対応としては薬理作用的に整合性が取れています。
症状に対して１対１で処方を考えるのではなく、なぜそうなったのか機序や原因を考え、対応していくことの大切さを教えてくれた症例問題でした。
他の例
上記の日経メディカルの記事にも紹介されています。
食欲不振→スルピリド→錐体外路症状→抗パーキンソン病薬→認知機能低下→認知症治療薬→食欲不振
痛み→NSAIDs→高血圧→高血圧治療薬→高尿酸血症→高尿酸血症治療薬
これらの処方カスケードは、薬の副作用が原因という可能性を考慮していないために起こっています。
元薬剤師の自分も、常に副作用の観点を忘れずに診療にあたれたらと思います。
以上となります。
最後まで読んでいただき有り難うございます。
少しでも参考になれば幸いです。
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