プリンペラン®とナウゼリン®の違いと使い分け〜褐色細胞腫に禁忌な理由〜

プリンペラン®とナウゼリン®の違い

まず全体像から示します。

血液脳関門の通過しやすさ

2剤の違いは血液脳関門の通過しやすさ・脳への移行性の差にあります。

錐体外路症状の頻度

プリンペランは中枢移行性が高いために黒質線条体のドパミンにも拮抗してしまい、錐体外路症状の副作用出現頻度がナウゼリンに比べ高くなっています。

弱オピオイドを含むトラムセットはドパミン遊離作用により嘔気が出ます。その副作用予防にプリンペランを併用するのですが、服用開始から一週間程度でプリンペランの併用を中止するのは、ドパミン濃度に体が慣れてトラムセットによる嘔気が収まってくることと、プリンペランによる錐体外路症状の発現を予防するためのようです。

セロトニン受容体への作用

またNEW薬理学によると、プリンペランはＤ2受容体遮断作用に加えて、セロトニン5-HT3受容体拮抗作用、5-HT4受容体刺激作用も併せ持つため胃の運動亢進作用が高く、バリウム検査の時にも用いられます。

プリンペラン®の効能

添付文書より引用

次の場合における消化器機能異常（悪心・嘔吐・食欲不振・腹部膨満感）／／胃炎、胃・十二指腸潰瘍、胆のう・胆道疾患、腎炎、尿毒症、乳幼児嘔吐、薬剤（制癌剤・抗生物質・抗結核剤・麻酔剤）投与時、胃内・気管内挿管時、放射線照射時、開腹術後。
X線検査時のバリウムの通過促進。

整形外科においてトラムセットが処方されますが、オピオイドであるトラマドールはμ受容体を刺激してドパミン遊離を促し、そのドパミンがドパミンD2受容体を介して嘔吐中枢を刺激するため、嘔気が出現します。

その対策としてプリンペランが併用されます。

中枢神経への移行性が悪いナウゼリンではその予防効果が薄いようです。

ナウゼリン®の効能

添付文書より引用

次の疾患および薬剤投与時の消化器症状（悪心、嘔吐、食欲不振、腹部膨満、上腹部不快感、腹痛、胸やけ、あい気）／／慢性胃炎、胃下垂症、胃切除後症候群、抗悪性腫瘍剤またはレボドパ製剤投与時。

効能を見ると、ナウゼリンにはレボドパ投与時の嘔気への適応があります。

レボドパと言えばパーキンソン病治療薬ですが、その病態は脳内ドパミン量の低下が関与しており、そこにドパミンD2遮断のナウゼリンを投与すると病態が悪化しそうに感じます。

しかしナウゼリンは脳への移行性が悪く、黒質線条体へ到達しにくいためパーキンソニズムを悪化させず、末梢でレボドパによる消化管運動の低下を改善するため、レボドパによる嘔吐の治療薬となりえているのでしょう。

褐色細胞腫へ禁忌

プリンペラン®には添付文書に「褐色細胞腫の疑いのある患者」の記載があります。

褐色細胞腫とは、副腎髄質にできる腫瘍で、アドレナリンなどのカテコラミンを過剰に産生する疾患です。

生理学の復習になりますが、節前線維軸索終末には 5-HT4 受容体が発現しており、これにセロトニンが結合するとアセチルコリンが放出されます。節後ニューロンにはニコチン性アセチルコリン受容体が存在しているのですが、副腎髄質は節後ニューロンと同じでしたね。

http://www.okotono.net/entry/2016/02/14/021921より引用

メトクロプラミド（プリンペラン®）には上述の通り、5-HT4受容体刺激作用があり、アセチルコリンを遊離させ、副腎髄質よりノルアドレナリンを遊離させてしまうため、褐色細胞腫クリーゼを引き起こすため禁忌となっています。

救急や当直などで嘔気を訴える患者さんにむやみにプリンペランを処方するのは危険ですね。必ず既往歴や血圧などを確認しましょう。

物理化学的性質の違い

妊娠と授乳との関連

ナウゼリンはn -オクタノール/pH7.4 緩衝溶液の分配係数が3.2と脂溶性が高いため、動物実験においてですが胎盤透過性の高さが懸念され、禁忌との記載があります。

ナウゼリン®　インタビューフォームより引用

参考文献

・がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2011
・各種インタビューフォーム