降圧薬・心不全治療薬の覚え方

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循環器

薬学生の方からリクエストをいただきました。降圧薬・心不全治療薬についてわかりやすいように記事にしてみました。

降圧薬は国家試験に出題されやすい重要分野です。しっかりおさえておきましょう。
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まずは降圧薬を簡単に分類

ABCDと覚えましょう。それぞれの薬剤名の語尾も記載しておきました。

分類語尾・ステム作用
AACE阻害薬・ARB〜プリル・〜サルタン前・後負荷軽減
Bβ遮断薬〜ォロール・カルベジロール心収縮力低下
CCa拮抗薬〜ジピン、ジルチアゼム後負荷軽減
DDiuretic(利尿薬)チアジド前負荷軽減

日本高血圧学会:高血圧治療ガイドライン2019 77, 2019

https://pro.boehringer-ingelheim.com/jp/medical/cardiovascular/3rd-antihypertensive-drugs-treatment-of-hypertensionより引用

このガイドラインの積極的適応は素晴らしくて、これを理解すると、病態の理解にも繋がります。

1行目の左室肥大にはCaとアルドステロンが関与していること、また後負荷を下げることで肥大を抑制・退縮できることから、左室肥大の病態にはCa拮抗薬とACE阻害薬・ARBが適しています。

2行目の左室駆出率(LVEF)が低下した心不全では、Ca拮抗薬以外が有効です(後述します)。

3行目の頻脈では、レートコントロール作用のあるCa拮抗薬とβ遮断薬が有効です。

4行目の狭心症では、冠血管拡張作用のあるCa拮抗薬は異型狭心症へ、心筋収縮力を抑制し、心筋の酸素消費を減らせるβ遮断薬は労作性狭心症に適しています。

5行目の心筋梗塞後では、心筋梗塞後は心不全になりやすいため、心筋リモデリング抑制作用のあるACE阻害薬・ARBとβ遮断薬が有効です。

6行目の慢性腎臓病(CKD)では、腎保護作用のあるACE阻害薬・ARBが有効です。

慢性心不全治療薬

上記の降圧薬を少し変えて覚えましょう。

A:ACE阻害薬・ARB(〜プリル・〜サルタン)
B:β遮断薬(〜ォロール・カルベジロール)
C:Ca拮抗薬(〜ジピン、ジルチアゼム)
D:Diuretic・Digitalis(チアジド・ジゴキシン)

CのCa拮抗薬を消して、Dにジギタリスを追加しました。

利尿薬の中に抗アルドステロン薬、ジゴキシンの仲間として強心薬を想起できれば治療薬が一通り出揃います。

症状なし 症状あり 『慢性心不全治療ガイドライン』より

https://www.slideshare.net/Okamotoyosuke/ss-69044925より引用

古いガイドラインの図ですが、簡単に整理しやすいためこちらを使用します。

NYHA分類の無症状のⅠ度ではA・Bの降圧薬を使用します。奇遇なことに、AHA/ACC stage分類ではA・Bと使う降圧薬はA・Bで覚えやすいです。

これだけではただの暗記になってしまいますので、病態と繋がっていることを以下で説明します。

心不全

https://med.toaeiyo.co.jp/contents/cardio-terms/disease/3-2.htmlより引用

心不全では心拍出量低下により、レニン・アンジオテンシン系(RAS)や交感神経が亢進します。

RAS亢進ではNaや水分の貯留により主に前負荷がかかり、交感神経では血管収縮により後負荷がかかります。前・後負荷により心筋に負荷がかかり、心筋リモデリングが起こり、心不全が悪化します。

そのため慢性心不全にはRASを阻害するA・B(ACE阻害薬・ARB、β遮断薬)が有効なのです。

利尿作用により前負荷を下げられるため、Dの利尿薬も有効です。

心収縮力を上げるために強心薬であるジギタリスも有効ですが、現在は強心薬としてではなく、レートコントロールの薬剤として心拍数を下げるために用いられます。

レートコントロールの薬はこちらの記事にあります。
抗不整脈薬のゴロと使い分け・副作用

しかし、CのCa拮抗薬は心筋収縮力が低下しているところに血管を拡張させるため心拍出量が低下してしまうため、急性心不全・慢性心不全ともに適していません。

理解度を国家試験問題でチェック

薬剤師国家試験 101回 問292

65歳女性。高血圧症治療のために通院している病院で、慢性心不全(NYHA分類Ⅰ度)と診断された。本日の受診時にむくみなどの自覚症状はないが、心臓超音波検査では左室機能が低下していると指摘された。
血圧:132/80 mmHg、脈拍:78回/分整
副作用歴:リシノプリルによる空咳
薬歴:半年前より テルミサルタン錠40 mg 1日1回
医師は薬剤を追加するに際し、薬剤師に相談した。この患者に追加する心不全治療薬として、最も推奨される薬物はどれか。1つ選べ。

 ジゴキシン
 フロセミド
 カプトプリル
 カルベジロール
 イソプロテレノール

正解・解説はこちら
正解は4です。

左室機能が低下している慢性心不全(NYHA分類Ⅰ度)と記載があるため、上述の通りA・B(ACE阻害薬・ARB、β遮断薬)が候補となります。この選択肢で該当するのは3の〜プリルのACE阻害薬と4のロールのαβ遮断薬です。

しかし副作用歴でリシノプリルの空咳があるため、同じACE阻害薬は除外します。


 

薬剤師国家試験 101回 問272

58歳男性。本態性高血圧症及び狭心症に対して外来で薬物治療を受けていたが、急に症状が悪化したため入院となった。薬剤師が面談し、薬物の使用状況等について尋ねたところ、めまいや、一過性の意識障害などの症状が現れることが時々あったため、最近になって自己判断で服薬を止めていたことが判明した。この患者が服用していた薬物として最も可能性が高いのはどれか。1つ選べ。

 アリスキレンフマル酸塩
 エナラプリルマレイン酸塩
 カンデサルタンシレキセチル
 ニフェジピン
 フロセミド

正解・解説はこちら
正解は4です。

選択肢はすべて降圧薬で、「高血圧」と「狭心症」に適応を持つのはCa拮抗薬のニフェジピンだけです。

この問題文を読んだ時、TIAなのか薬剤の副作用なのか判断に迷いました。


医師国家試験 109A16

無症候、正常洞調律で、左室収縮不全を認める慢性心不全患者に投与すべき薬物はどれか。2つ選べ
α遮断薬
β遮断薬
ジギタリス
心房性ナトリウム利尿ペプチド
アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
正解・解説はこちら
正解は

bとdです。

問題文より、NYHA分類Ⅰ度と読み取れれば解けます。

 


 

医師国家試験 113F75

70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
現病歴:4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され,病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され,その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり,数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3kgの体重増加がある。
既往歴:45歳から高血圧症で内服加療。
生活歴:喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。
家族歴:母親は肺癌で死亡。
現 症:意識は清明。身長172cm,体重63kg。体温36.5℃。脈拍80/分,整。血圧164/78mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し,心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見:血液所見:赤血球399万,Hb 11.6g/dL,Ht 38%,白血球4,000,血小板16万。血液生化学所見:総蛋白6.2g/dL,アルブミン3.6g/dL,AST 62U/L,ALT 81U/L,LD 251U/L(基準176~353),尿素窒素14mg/dL,クレアチニン0.6mg/dL,血糖97mg/dL,Na 142mEq/L,K 4.4mEq/L,Cl 108mEq/L,脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉696pg/mL(基準18.4以下),心筋トロポニンT 0.14(基準0.01以下),CK-MB 5U/L(基準20以下)。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析(room air):pH 7.4,PaCO2 38Torr,PaO283Torr,HCO3 24mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53%,受診時58%。心電図で高電位とV5,V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており,左室駆出率は35%。

現時点での治療薬はどれか。3つ選べ

β遮断薬
ジギタリス
ループ利尿薬
セフェム系抗菌薬
アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
正解・解説はこちら
正解はa.c.eです。

アドリアマイシンによる心毒性が不可逆ということと、慢性心不全の治療薬を問う良問だと思います。

 


+α 2021年ガイドラインでは

リクエストいただいたのが薬学部4年生の方でしたので、CBT対策にはオーバーワークな知識と判断して、記事の一番後ろに配置しました。

2021年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療より引用

左室駆出率が低下した心不全(heart failure with reduced ejection fraction;HFrEF)を「ヘフレフ」と呼びます。

2021年のガイドラインでは、キードラッグはACE阻害薬・ARB、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(MRA)です。効果不十分では薬剤を変更・追加します。

<変更>
ACE阻害薬・ARB→アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬(ARNI)

<追加>
心拍数を下げる:イバブラジン
前負荷を軽減:SGLT2阻害薬・利尿薬

 


以上です。

最後まで読んでいただきありがとうございます。

少しでも参考になれば幸いです。

コメント

  1. ぽん より:

    うわ〜〜!!リクエストした者です。
    ありがとうございます( ; ; )( ; ; )
    がんばってこれを使って自分の中に落とし込んでみます!!!
    本当にありがとうございます( ; ; )

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