抗PD-1抗体ニボルマブによる糖尿病ケトアシドーシス

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作用機序

とうとうニボルマブの副作用が一般問題ではなく、臨床問題で出題されました。

こういう科目横断した出題は好きです。

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どんな経過なのか?

薬剤師国家試験 105回 問304

70歳女性。糖尿病の既往歴はない。非小細胞肺がん(扁平上皮がん、PD-L1発現率15%)と診断され、ニボルマブ点滴静注240mg、2週間毎の投与が開始された。

経過良好だったが、6回目の投与後、自宅で強い倦怠感、食欲低下、口渇と多尿が出現し、水分摂取も困難であったため、緊急受診した。受診時、朝食をとらずに行った検査値は以下の通りである。

検査値:Na 135mEq/L、Cl 96mEq/L、K 5.4mEq/L、BUN 23mg/dL、HbA1c 6.0%(NGSP値)、血糖値 571mg/dL、血液pH 7.1、尿糖 4+、尿ケトン 3+

問304

この患者に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. Tリンパ球の機能が低下している。
2. 血中C-ペプチドが低値である。
3. 次回以降のニボルマブの投与を中止すべきである。
4. インフュージョンリアクションが起きている。
5. 2型糖尿病を発症している。

[su_spoiler title=”正解・解説はこちら” icon=”caret”]正解は2 と3です。

ポリクリで担当した症例も非小細胞性肺癌でニボルマブ使用していたので問題に現実味を感じました。

PD-L1発現率が1%以上というのがニボルマブ使用の条件です。問題文に15%と記載があるのでOK。

口渇と多尿水分摂取が出来ておらず、BUN上昇もあることから脱水があります。随時血糖が高度上昇しているのにHbA1cは正常範囲というギャップから、急激な血糖上昇が考えられます。尿中のケトン体が3+と上昇していることからインスリンが不足しています。pHの低下とインスリン不足に脱水、高血糖、ケトン体が認められ、糖尿病ケトアシドーシスに矛盾しません。

1:腫瘍細胞のPD-L1やL2とT細胞のPD-1が結合し、T細胞の活性化が抑制されていたところをニボルマブで結合をブロックしているのですから、T細胞は活性化しています。

結果、自分の膵臓を攻撃して破壊してしまい、1型糖尿病→糖尿病ケトアシドーシスを引き起こしています。

2・5:免疫により膵臓が破壊されているため1型糖尿病です。1型はインスリンを分泌できないためインスリン と等モル分泌されるC-ペプチドも低下しています。

3:これだけ重篤な副作用が出ているため中止すべきです。

4:インフュージョンリアクションは薬剤投与してから24 時間以内に起こるアレルギー様症状、発熱・炎症の総称です。この患者さんはもう6回目でこれまでは経過良好だったので×。

[/su_spoiler]

ニボルマブの他の副作用として、大腸炎や重症筋無力症、間質性肺炎、甲状腺機能亢進・低下症、下垂体機能低下症があります。

これらの副作用については公式サイトの動画が端的でわかりやすいです。

自己免疫疾患関連副作用(irAE)マネージメントについて | irAE | オプジーボ.jp
自己免疫疾患関連副作用(irAE)マネージメントについて、オプジーボを臨床で使用する上でお役立ていただける情報を専門医がレクチャーします。

以上です。

最後まで読んでいただきありがとうございます。

少しでも参考になれば幸いです。

 

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