de novo 肝炎とは？

免疫抑制剤や、TNF-α抗体製剤やCD20抗体製剤など免疫を対象とした薬剤は、免疫力を強力に抑制し、関節リウマチや悪性リンパ腫を快方へ向かわせます。

ですが、根治しない感染症においてはウイルスや細菌の増殖を押さえ込んでくれている免疫を抑制してしまい、再燃させてしまうリスクがあります。

そのため薬剤師は抗TNF-α抗体製剤や抗CD20抗体製剤が処方された際にカルテをチェックしてそれらの感染症の既往がないかを確認します。

国家試験問題にチャレンジ

医師国家試験　112A50

55歳の女性。黄疸を主訴に自宅近くの医療機関から紹介されて受診した。1年前に血便と腹痛が出現し、大腸内視鏡検査によって潰瘍性大腸炎と診断された。まず副腎皮質ステロイドを投与されたが、効果不十分のため6か月前から抗TNF-α抗体製剤の投与が開始された。1か月前の前医受診時には血便と腹痛はなく、肝機能検査は正常で黄疸もなかったが、1週間前に黄疸が出現した。飲酒は機会飲酒。この6か月間で抗TNF-α抗体製剤以外、新たに開始された薬剤はない。母親と兄がB型肝炎ウイルスのキャリアである。意識は清明。身長152cm、体重45kg。体温36.3℃。脈拍64/分、整。血圧116/60mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度の黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。下肢に浮腫を認めない。血液所見：赤血球325万、Hb 11.6g/dL、Ht 31％、白血球4,300、血小板17万、PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL、アルブミン3.8g/dL、ビリルビン4.7mg/dL、直接ビリルビン3.5mg/dL、AST 1,236U/L、ALT 1,202U/L、ALP 352U/L（基準115〜359）、γ-GTP 75U/L（基準8〜50）。1年前の大腸内視鏡検査施行時にはHBs抗原陰性、HCV抗体陰性であったという。

診断を確定するために最も重要な血液検査項目はどれか。

ａ IgM型HA抗体

ｂ HBs抗原

ｃ HCV抗体

ｄ IgA型HEV抗体

ｅ 抗核抗体

[su_spoiler title=”正解・解説はこちら” icon=”caret”]正解はbです。

潰瘍性大腸炎に対する抗TNF-α抗体投与開始後、黄疸が出現しています。ビリルビンとAST、ALTとトランスアミナーゼ値も上昇しており、急性肝炎の状態と思われます。

生牡蠣やイノシシ肉の食事歴がないことからA、E型肝炎は除外。C型肝炎は慢性の経過をとりますし、膠原病の症状ではないので消去法でb。

母親と兄がB型肝炎キャリアということで垂直感染の家族歴があります。1年前はHBs抗原が陰性でしたが、これだけではその１時点で感染してるか否かしかわかりません。

そのため合わせてHBs抗体（ワクチンでも陽性）とHBc抗体を測定することが推奨されています。de novoが疑われるためHBs抗原が陽性化していると思われます。[/su_spoiler]

第102回薬剤師国家試験　問300より引用

62歳女性。3年前に悪性リンパ腫と診断され、R-CHOP療法が施行された。R-CHOP療法施行直前の検査で肝機能検査値に異常はなかった。R-CHOP療法4コースを終了後、定期的に通院していたが、あるときALT 742U/L、AST 1,354U/Lと上昇したため入院した。

エンテカビルの投与によりALT及びASTは低下した。本人に確認したところ、10年前の献血時にHBc抗体陽性を指摘されていたことが判明した。

本症例に関する記述のうち、正しいのはどれか。1つ選べ。

1　本症例の悪性リンパ腫は、Hodgkinリンパ腫である。
2　ALT及びASTの上昇は悪性リンパ腫の再発に起因する可能性が高い。
3　R-CHOP療法により、肝組織が直接障害され、ALT及びASTが上昇した。
4　R-CHOP療法開始後にHBVに再感染した可能性が高い。
5　R-CHOP療法によりHBVが再活性化した可能性が高い。

悪性リンパ腫とありますが、ホジキンなのか非ホジキンなのか記載がありません。医師国家試験では症状やリンパ節の生検画像から疾患を考えさせるのが一般的なのですが、処方薬から疾患を想起させるという薬剤師ならではの観点が問題になっているのが面白いです。

[su_spoiler title=”正解・解説はこちら”]正解は5です。

１：日本では非ホジキンがほとんどで、CHOP療法（シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）が行われます。B細胞型ならばリツキシマブを併用するのでR-CHOPと呼ばれます。

ホジキンにはABVD療法（ドキソルビシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）。なので×。

２：10年前の献血時検査でHBc抗体が陽性だったので感染の既往があります。R-CHOPによって免疫が低下し、増殖を抑えきれなくなり再燃してしまったのでしょう。悪性リンパ腫の再燃ではないので×。

３：CHOPの１つ、ビンクリスチンは肝障害の副作用あるんですが、それが起こるならもっと早い時期に出るはずで、本症例の場合はR-CHOP療法４クール終わって定期的に通院していたというかなり長い時間が経っていて薬剤性の肝障害とは考えにくいので×。

４：そもそもDNAウイルスであるB型肝炎ウイルスは、宿主の肝細胞のDNAに組み込まれているので完全に除去することはできません。再感染という言葉は当てはまりません。

感染経路からも考えてみます。

HBVは血液か、膣粘膜を介した感染の２通りです。

血液感染は昔にあった輸血や注射針の使い回しによるもので、つまり医原性です。あってはならないものですね。問題文にそのような記載はありません。

膣粘膜を介した感染は、分娩時の母から子へ、そして性交渉です。62歳女性では考えにくいので×。

５：これが正解です。免疫抑制作用のある薬剤で再燃したB型肝炎をDe novo B型肝炎といいます。劇症肝炎に移行しやすく予後の悪い疾患です。なので予防が第一！

処方医の先生方はちゃんとHBs抗原、HBs抗体、HBc抗体を検査してくださっていたことを思い出します。

HBs抗原があったり、HBV-DNA量が多い場合にはエンテカビルなどの核酸アナログを投与します。この問題で覚えてしまいましょう。

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免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドラインより引用

105回薬剤師国家試験　問291

17 歳男性。身長 170 cm。断続的に続く腹痛と下痢を呈し、 3 ヶ月間で体 重が 60 kg から 54 kg へと減少した。最近は、38 °C前後の発熱を認めることがある。近医を受診し、内視鏡検査を行ったところ、回盲部と空腸から横行結腸にかけ て非連続的な潰瘍病変が観察された。そこで、プレドニゾロン(50 mg/日)とメトロニダゾール(750 mg/日)による治療が開始された。なお、この患者は B 型及 び C 型肝炎ウイルスには感染していない。

治療開始後も症状改善が見られないため、10 月中旬より入院してアダリムマブによる治療を開始することになり、患者の治療方針を医療チームで話し合うことに なった。薬剤師がチームに提案することとして適切なのはどれか。2つ選べ。

1 抗アダリムマブ抗体の有無を検査すること。
2 流行に備えて、インフルエンザワクチンを接種すること。
3 胸部レントゲン検査を行い、結核感染の有無を調べること。
4 レジパスビル/ソホスブビル配合錠を投与すること。
5 抗ミトコンドリア抗体の有無を検査すること。

[su_spoiler title=”正解・解説はこちら” icon=”caret”]正解は2と3です。

若い男性の断続的な腹痛と下痢、体重減少、そして内視鏡での回盲部からの非連続病変なので、クローン病を考えます。

プレドニゾロンとメトロニダゾールが投与されているのも、Mycobacterium avium subspecies paratuberculosisの関与が考えられているクローン病を裏付けます。

1 Adalimumabなので、完全にヒト由来の抗体製剤とわかります。

なので、中和抗体のことは考えなくて大丈夫です。×。

2 アダリムマブは抗TNF-α抗体製剤のため、感染防御にも影響します。予防のためワクチンは有効です。◯。

3 結核の既往を確認したいので胸部エックス線とインターフェロンγ遊離試験を行いたいところです。◯。

4 レジパスビル/ソホスブビルはC型肝炎の治療薬です。免疫を抑制する抗体製剤で注意すべきなのはB型肝炎ウイルスと結核なので×。

5 抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性胆管炎に特異的な抗体です。そもそも中年以降の女性に好発する疾患なので×。

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薬剤師国家試験の臨床問題の有効活用

疾患名で検索していると薬剤師国家試験が引っかかることがあって、知識の確認のために解いてみていますが、非常によく作られています。近年の医師や薬剤師の国家試験は臨床現場の内容とよくマッチしていて復習・勉強になります。

以上となります。

最後まで読んでいただき有り難うございます。

少しでも参考になれば幸いです。