制吐薬(吐き気止め)の作用機序と使い分け

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作用機序

吐き気どめって種類が多くてわかりにくいですよね。

まずは嘔吐の生理的メカニズムを一緒に復習していきましょう。



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嘔吐の病態生理と各制吐薬の作用機序


「がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2011」より引用

嘔吐は延髄に存在する嘔吐中枢が刺激されることで起こります。

その経路は以下の4つに分類されるようです。

①大脳皮質からの経路

脳血管の病変(梗塞や出血)による脳浮腫や、脳腫瘍による頭蓋内圧亢進などの物理的要因や、不安などの精神的要因が嘔吐中枢を刺激します。

炎症による浮腫を改善するステロイドや、不安を軽減する抗不安薬が有効となります。

②化学受容器引金帯からの経路

延髄の第四脳室底に存在する化学受容器引金帯(chemoreceptor trigger zone:CTZ)は同じ延髄に存在しますが、血液脳関門がなく様々な催吐性の刺激を受け、嘔吐中枢へと伝達します。

オピオイド服用による嘔気などに該当します。

ドパミンD2受容体やセロトニン5-HT3受容体、ニューロキニンNK1受容体が存在するため、それらの受容体拮抗薬が有効です。

 

③前庭器からの経路

前庭では体の動きや内耳障害により刺激され、ムスカリン性ACh受容体やヒスタミンH1受容体が関与したニューロンにより、嘔吐中枢を直接もしくはCTZを介して伝達します。

中枢への移行性が良い第一世代の抗ヒスタミン薬が用いられます。

第一世代は抗コリン作用も持っているため、乗り物酔いの予防や改善に適しています。

 

④消化管からの経路

咽頭、心臓、腹膜など種々の臓器において機械的刺激により自律神経を介して嘔吐中枢へ伝達します。ドパミン刺激により消化管運動が抑制され、胃内容物が停滞し、消化管の伸展・機械的刺激が起こり嘔吐刺激が伝達されます。

化学療法などで消化管粘膜障害が起こると、腸クロム親和性細胞からセロトニンが放出され自律神経を介して中枢へ刺激が伝達されます。

D2遮断薬で末梢でD2受容体を遮断することでアセチルコリンが遊離され消化管運動が亢進します。

制吐薬一覧

ステロイド

デキサメタゾン、メチルプレドニゾロン

5-HT3受容体拮抗薬

「○○セトロン」

NK1受容体拮抗薬

アプレピタント、ホスアプレピタント

ドパミンD2受容体拮抗薬

メトクロプラミド(プリンペラン®)、ドンペリドン(ナウゼリン®)

プリンペランとナウゼリンの違いについてはコチラ
プリンペラン®とナウゼリン®の違いと使い分け

中枢性D2遮断薬

プロクロルペラジン、クロルプロマジン、ハロペリドール

リスペリドン、オランザピン

ベンゾジアゼピン系抗不安薬

アルプラゾラム、ロラゼパム

抗ヒスタミン薬

クロルフェニラミン

制吐薬は状況から判断して使い分ける

状況考えられる機序対応する制吐薬
化学療法の前(予測性)不安抗不安薬
体動で増悪・めまいを伴う前庭神経の刺激第1世代抗ヒスタミン薬
持続的な嘔気・オピオイド服用後CTZの刺激中枢性D2遮断薬
食後に増悪・便秘を伴う消化管蠕動の低下末梢性D2遮断薬(消化管運動亢進薬
上記の原因が複合複数の受容体の刺激多受容体作動薬(MARTA)  or 複数の制吐薬の併用

化学療法時

化学療法に伴う嘔吐ではリスクに応じて使い分けます。

・高度催吐リスク →デキサメタゾン+5-HT3受容体拮抗薬+NK1受容体拮抗薬

・中等度催吐リスク→デキサメタゾン+5-HT3受容体拮抗薬

・軽度催吐リスク →デキサメタゾン

シスプラチンが高度催吐リスクの抗がん剤であることはおさえておきましょう。

3つの山があります。

最初は抗がん剤の影響で腸球クロム親和性細胞からのセロトニン放出が起こり、5日後まで続いています。→急性・遅発性嘔吐に5-HT3受容体拮抗薬が有効。

次に腸管でサイトカイン産生が亢進し、サブスタンスPの遊離や消化管運動が障害されます。→NK1受容体拮抗薬、末梢性D2遮断薬が有効。

最後に細胞が崩壊し内容物が放出されます。→遅発性にステロイドが有効。

 

国家試験問題で理解度をチェック!

第99回薬剤師国家試験 問264〜265より引用

60歳男性。肺がん治療のためシスプラチンとエトポシドの併用療法と放射線治療を行う予定である。主治医より制吐薬に関する問い合わせがあった。

薬剤師としての回答内容について誤っているのはどれか。1つ選べ。

 放射線照射に伴う悪心・嘔吐にはグラニセトロンが有効である。
 急性悪心・嘔吐にはグラニセトロンが有効である。
 遅発性悪心・嘔吐にはアプレピタントが有効である。
 予測性の悪心・嘔吐にはロラゼパムが有効である。
 グラニセトロンとアプレピタントは併用できない。

[su_spoiler title=”正解・解説はこちら” icon=”caret”]正解は5です。

シスプラチン+エトポシド+放射線療法なので限局型の小細胞肺癌が考えられます。

シスプラチンは高度催吐リスクなので、デキサメタゾン+5-HT3受容体拮抗薬+NK1受容体拮抗薬が併用されます。

よって5は間違いです。

1:放射線で破壊された細胞の内容物により嘔吐が生じます。こちらも5-HT3受容体拮抗薬が有効です。

2:上述の通り、セロトニンが放出される急性期では5-HT3受容体拮抗薬が有効です。

3:上述の通り、遅発性にサブスタンスPが関与してくるためNK1受容体拮抗薬が有効です。

4:予測性には不安などの情動が関与しているのでベンゾジアゼピン系の抗不安薬が有効です。

[/su_spoiler]


以上となります。

最後まで読んでいただき有り難うございます。

少しでも参考になれば幸いです。

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